Maków Podhalański, dnia …………………….….
Pieczęć wnioskodawcy

						     	Burmistrz Makowa Podhalańskiego
       ul. Szpitalna 3
						     	34-220 Maków Podhalańskiego 

WNIOSEK
	o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:	

Wnioskuję o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych następujących kategorii
 ( zaznaczyć X) 
•	Kategoria A – o zawartości do 4,5 % alkoholu oraz piwo
•	Kategoria B - o zawartości powyżej 4,5 % do 18% alkoholu ( z wyjątkiem piwa)
•	Kategoria C - o zawartości powyżej 18 % alkoholu

przeznaczonych do spożycia
•	 w miejscu sprzedaży (gastronomia)
•	 poza miejscem sprzedaży (detal)

1.	Przedsiębiorca

   …………………………………………………..……………………………………..………………
( imię i nazwisko/nazwa)

   …………………………………………………………………………………………………………
(siedziba i adres)

   Pełnomocnicy ……………………………………………...………………………………...
			                      ( imię i nazwisko, adres)

2.	Numer z rejestru przedsiębiorców /  Numer identyfikacji podatkowej 
                                     NIP przedsiębiorcy

   ……………………………………………………………………………………………..…
( KRS, NIP)

3.	Przedmiot działalności gospodarczej wg PKD

    ……………………………………………………………………………………..………

4.	Adres i nazwa punktu sprzedaży i jego lokalizacja

………………………………………..………………………………………………………          (budynek mieszkalny wielorodzinny, wolnostojący, usługowo-biurowy, pawilon, kiosk, inne)* właściwe podkreślić   

5.	Adres punktu składowania napojów alkoholowych ( magazynu dystrybucyjnego)

   …………………………………………………………………………..……………………
				
6.	Wnioskowany termin ważności zezwolenia od dnia:	

    …………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………..…..…….
(podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej)

POUCZENIE
1.	Do wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć następujące dokumenty:
( zgodnie z art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości 
i przeciwdziałania alkoholizmowi)
•	dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych;
•	zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym;
•	decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, 
o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia.
2.	Wniosek należy składać z kompletem załączników (oryginały dokumentów do wglądu)
3.	Wniosek złożony bez wymaganych załączników i nieuzupełniony w terminie 7 dni od doręczania wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania.
( zgodnie z art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego) 
4.	Do dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa należy dołączyć dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł.
5.	W przypadku wnioskodawcy osoby fizycznej, prowadzącej działalność gospodarczą informuje się, że administratorem danych osobowych jest Burmistrz Makowa Podhalańskiego z którym można się kontaktować pod adresem: 34-220 Maków Podhalański ul. Szpitalna 3, elektronicznie: urzad@makow-podhalanski.pl lub za pomocą formularza kontaktowego http://www.makow-podhalanski.pl/napisz-do-nas albo pod tel. /33/ 874-97-00.